Вспышка COVID-19 стала глобальной пандемией, затронувшей на сегодняшний день миллионы людей, в том числе и беременных женщин по всему миру. По данным международного метаанализа, объединяющего результаты 192 исследований с участием 64 000 беременных было установлено: «…при SARS-CoV-2 или COVID-19 заболеваемость пневмонией составило - 7,4%, острым респираторным дистресс-синдромом - 13,4%; госпитализации в отделение реанимации - 3,3%, из них ИВЛ - 1,6% и показатели смертности было 0,8%…»1. В отличие от населения в целом, беременные женщины составляют особую группу со значительно более высоким риском вирусной инфекции как уникального «иммунологического» состояния и изменением функции всех органов и систем во время беременности, в связи с этим изучение функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных, перенесших COVID-19 остаётся с научной и практической точки зрения требованием современности.
Во всем мире проводятся широкомасштабные исследования, направленные на изучение влияния COVID-19 на состояние гемодинамики в системе «мать-плацента-плод» у беременных. В связи с этим, приоритетным направлением научных исследований остается изучение функции сосудов маточно-плацентарного комплекса, состояния эндотелия сосудов, системы гемостаза и морфологии плаценты у беременных женщин с СOVID-19 в I, II и III триместрах беременности, при этом особое значение приобретает совершенствование тактики ведения беременности и родов у женщин, перенесших СOVID-19 в разные сроки беременности.
В нашей стране перед системой здравоохранения поставлены ряд задач, направленных на повышение качества оказываемых медицинских услуг населению в соответствии с международными стандартами, в том числе ранней диагностике и снижению осложнений заболеваний у женщин репродуктивного возраста. В этой связи в комплексных мерах по радикальному совершенствованию системы здравоохранения определены задачи «...увеличения использования качественных медицинских услуг для матерей и детей, оказание им специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, более расширенная реализация комплексных мер по снижению младенческой и детской смертности…»2. Исходя из этого, в настоящее время важное значение приобретает изучение нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод и системе гемостаза, а также ранняя диагностика развивающихся осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде у беременных с СOVID-19, исходя из этого разработка алгоритма ведения беременности и родов у женщин, перенесших СOVID-19 в разные сроки беременности и посредством этого даёт возможность предотвратить такие осложнения, как неразвивающаяся беременность и антенатальная гибель плода, также уменьшить показатели материнской смертности.
Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, предусмотренных в Указах Президента Республики Узбекистан №УП-60 от 28 января 2022 года «О стратегии развития нового Узбекистана на 2022 - 2026 годы» и за № УП-5590 от 7 декабря 2018 года “О комплексных мерах по коренному совершенствованию системы здравоохранения Республики Узбекистан”, Постановлением Президента Республики Узбекистан за №ПП-5199 от 29 июля 2021 года «О мерах по дальнейшему совершенствованию системы оказания специализированной медицинской помощи в сфере здравоохранения», а также другими нормативно-правовыми документами, принятыми в данной сфере.
Соответствие исследования приоритетным направлениям развития науки и технологий республики. Данное исследование выполнено в соответствии с приоритетными направлениями развития науки и технологий республики VI. «Медицина и фармакология».
Степень изученности проблемы. Результаты исследований, проведенных к настоящему времени в мировом масштабе, показали, что информация о передаче вирусных заболеваний от матери к плоду (за исключением вируса герпеса) обычно осуществляется гематогенным путем, благодаря которому вирус, циркулирующий в материнском кровотоке, попадает в плаценту, а затем к плоду. Однако вертикальный факт передачи COVID-19 не доказан до сегодняшнего времени (Alzamora M.C. et al., 2020). В исследовании S. Khan с соавт. (2020) указано, что в 2 случаях неонатальной пневмонии у новорожденных, родившихся от матери, инфицированной коронавирусом SARS-CoV-2, в мазках из зева, взятых в течение 24 ч после рождения, методом ПЦР обнаружен коронавирус SARS-CoV-2. Однако плацента, околоплодные воды, пуповинная кровь не были исследованы на коронавирус (Khan S. et al., 2020). Многочисленные исследования о влиянии SARS-CoV-2 на организм человека показали, что эта инфекция избирательно влияет на сосуды, вызывая васкулиты во многих органах и системах (Baud D. et al., 2020). Из этих доказательств исходит предположение, что системное поражение эндотелия сосудов может привести к нарушению формирования плаценты, развитию плацентарного оксидативного стресса и множеству осложнений беременности.
Заслуживают внимания исследования ученых из Узбекистана Абдуллаевой Л.М. (2021), Ихтияровой Г.А. 92021), Махкамовой И.М. (2021), Пахомовой Ж.Е. (2021) и др. о влиянии новой коронавирусной инфекции на течение и исходы беременности и родов, однако вирус SARS-CoV-2 открыт достаточно недавно, данные о вирусе и его эффектах, в том числе о способах его передачи, факторах риска заболевания и уровне летальности ограничены. Сообщения о беременных с COVID-19, на которых можно основывать рекомендации, недостаточны.С учетом накопленного опыта и научно-практических исследований, изучение функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных, перенесших COVID-19 в разные триместры беременности и на основании полученных данных составить алгоритм ведения беременности и родов имеет научное и практическое значение не только в акушерстве и гинекологии, но и в перинотолии.
Связь диссертационного исследования с планами научно- исследовательских работ высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Самаркандского государственного медицинского университета в соответствии с тематическим планом «Разработка мер по диагностике, лечению и профилактике здоровья матерей и детей с учетом региональных особенностей» (2020-2022 гг.) за номером №01980006703.
Цель исследования: разработка алгоритма ведения беременности и родов посредством изучения функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных, перенесших COVID-19 в разные триместры беременности.
Задачи исследования: изучить влияние СOVID-19 на течение беременности, родов и послеродового периода; оценить функцию сосудов маточно-плацентарного комплекса у беременных женщин, перенесших СOVID-19 в I, II и III триместрах беременности; изучить состояние эндотелия сосудов, системы гемостаза и морфологию плаценты у беременных женщин, перенесших СOVID-19 в I, II и III триместрах беременности; составить программу для практического здравоохранения по оценке степени риска развития осложнений беременности, инфицированных COVID-19; на основании полученных данных составить алгоритм ведения беременности и родов у женщин, перенесших СOVID-19 в разные сроки беременности.
Объектом исследования послужили 105 беременных женщин, находившиеся на лечении в Самаркандском областном перинатальном центре и специализированном родильном центре для беременных с СOVID-19.
Предметом исследования явились венозная кровь и её сыворотка для общеклинических и лабораторных исследований, плацентарная ткань для морфологических и гистологических исследований, а также носоглоточные выделения для ПЦР- диагностики.
Методы исследования. В диссертации использованы общеклинические, лабораторные, акушерские, инструментальные, морфологические, ПЦР-диагностика и статистические методы исследования.
Научная новизна исследования заключается в следующем: впервые у беременных женщин, инфицированных СOVID-19, установлена взаимосвязь между течением беременности, родов, послеродового периода и развитием осложнений в зависимости от триместра и тяжести перенесенного заболевания; установлена прямая корреляционная связь между состоянием сосудов системы мать-плацента-плод (индексы резистентности и пульсации, показатели Эндотелин-1), нарушениями в системе гемостаза (Д-димер, агрегация тромбоцитов) и клиническим течением заболевания у беременных, перенесших СOVID-19; впервые установлено, что разработанная шкала оценки факторов риска неразвивающейся беременности у женщин, инфицированных COVID-19 (возраст, ИМТ, акушерский анамнез, срок гестации, состояние системы гемостаза, функция эндотелия и тяжесть заболевания) может служить прогностическим маркером степени риска развития осложнений беременности; впервые доказано, что выбор эффективной терапии восстановления состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод, у женщин, перенесших COVID-19 на разных сроках беременности, приводит к снижению количества тромбофилических осложнений.
Практические результаты исследования заключаются в следующем: с целью определения возможных осложнений у беременных, перенесших СOVID-19 рекомендован комплексный подход оценки состояния кровообращения фето-плацентарной системы, показателей D-димера и агрегационной функции тромбоцитов, а также показателей Эндотелин-1; на основании срока беременности, перенесенного COVID-19 и тяжести заболевания разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения беременности и родов у женщин, перенесших COVID-19 в разные триместры беременности; разработанная шкала для оценки факторов риска развития осложнений у беременных, перенесших COVID-19 в разных триместрах беременности рекомендован как диагностический и прогностический критерий.
Достоверность результатов исследования подтверждается использованием взаимодополняющих результатов и теоретических выводов, методически правильным проведением исследований направленные на лечение и профилактику у женщин, перенесших COVID-19 в разные сроки беременности, достаточным количеством обследованных больных, сопоставлением результатов исследований с проведенными за рубежом и в Узбекистане, а также подтверждением результатов уполномоченными государственными органами.
Научная и практическая значимость результатов исследования. Научная значимость результатов исследования заключается в изучении влияния COVID-19 на состояние гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных, которые заложили основу для дальнейших углубленных исследований в республике по изучению состояния эндотелия сосудов, системы гемостаза и морфологии плаценты у беременных женщин, перенесших СOVID-19 в I, II и III триместрах беременности.
Практическая значимость результатов исследования заключается в том, что на основании изучения функционального состояния фето-плацентарной системы и функции сосудистого эндотелия, составлен лечебно-диагностический алгоритм ведения беременности и родов у женщин, перенесших СOVID-19 в разные триместрах гестации в зависимости от срока беременности и тяжести перенесенного заболевания и прогноз исхода беременности; результаты этого научного исследования будут способствовать улучшению текущего состояния знаний о влиянии COVID-19 на материнское здоровье и перинатальные исходы.
Внедрение результатов исследований. Результаты научного исследования внедрены в практическую деятельность Самаркандского областного перинатального центра по приказу №128/1 от 01.09.2022 года и Самаркандского городского родильного комплекса №1 по приказу №58/1 03.10.2022 года. У беременных, перенесших COVID-19 в разные сроки беременности изменения в системе мать-плацента-плод определены с помощью простых и эффективных методов исследования, как УЗИ и допплерография и этим было с экономлено 53 000 сумов; для диагностики признаков осложнений в эхокартине необходимы акушер-гинекологи, также неонатологи и терапевты, то есть доказано, что для этого нет необходимости других высоко квалифицированных специалистов, в связи с отсутствием необходимости подготавливать новых кадров сэкономлено государственные бюджетные средства.
При раннем определении нарушений в системе гемостаза у беременных с СOVID-19: был сокращен период нахождения пациентов в стационаре с 10,5 суток на 7,5 сутки и было уменьшено количество койко-дней в стационаре; в связи с сокращением периода нахождения в стационаре на несколько дней уменьшено количество необходимых препаратов (в среднем на 1 день используются препараты на сумму 130 000 сум).
Обследование беременных женщин, инфицированных вирусными заболеваниями с помощью простых и эффективных методов исследования, как УЗИ и допплерография прослужило сэкономлению 85 000 сумов: на ранних сроках до 16 (10-11 нед. - фетометрия), 19–21, 32–34, 38-40 нед беременности; в связи с отсутствием необходимости использования других методов исследования было возможность уменьшения расходов на 23,5%; раннее определение изменений в системе гемостаза и эндотелиальной дисфункции с помощью быстрых, бюджетных и эффективных методов исследования, способствовало предупреждению возможных осложнений беременности, а также отсутствию необходимости возпользования долгих и дорогостоящих методов исследования и этим было сэкономлено 106 000 сумов: у 105 (100%) пациентов проверена коагулограмма, сэкономлено время и повышено эффективность; эндотелин-1 также определен у 105 (100%) пациенток, эффективность повышено на 78,6%. улучшение функциональных возможностей кровообращения в маточно-плацентарной и плодово-плацентарной системе, комплексный анализ возможных осложнений во время беременности и родов у женщин, перенесших вирусные инфекции, усовершенствование диагностических, профилактических и прогностических мероприятий ведения беременности и родов способствовало рождению живых, доношенных и здоровых новорожденных у женщин, перенесших COVID-19 во время беременности, а также уменьшению показателей материнской смертности и перинатальной смертности, 43% женщинам проведена реабилитация в послеродовом периоде, 23,8% женщинам, перенесшим COVID-19 тяжелой формы улучшено качество жизни.
Для внедрения научной новизны на тему “Влияние COVID-19 на состояние гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных” в другие лечебно профилактические учреждения здравоохранения было отправлено письмо в Министерство здравоохранения с Самаркандского государственного медицинского университета от 9 ноября 2022 года под №4295 (Заключение Министерства здравоохранения №8 н-з/679 от 15 декабря 2022 г).
Апробация результатов исследования. Результаты исследования обсуждались на 12 научных конференциях, в том числе на 5-международных и 7-республиканских научно-практических конференциях.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 8 статей в научных изданиях, рекомендованные Высшей аттестационной комиссией Республики Узбекистан для публикации основных научных результатов диссертаций: 7- в республиканских и 1 - в зарубежных научных журналах.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, списка использованной литературы. Объем диссертации составляет 113 страниц.
Целью работы является изучение уровня эндотелиальной и почечной дисфункции на фоне фармакотерапии при экспериментальном ишемическом инсульте (ИИИ), созданном у крыс. Материал и фасоны. Эксперименты были проведены на 105 беспородных белых крысах. Контрольную группу составили 20 интактных крыс. Модель EII была вызвана путем введения лигатур в левую общую сонную артерию. Результаты. Полученные результаты показали эндотелиальную дисфункцию с остановкой неоангиогенеза при ЭИИ у экспериментальных животных. Фармакотерапия сукциназолом привела к незначительному снижению уровня эндотелина-1 (et-1) в течение 7 дней по сравнению с показателями группы без лечения, но была на 2,5 баровара выше показателей контрольной группы. В то же время Toeo (эндотелиальный фактор роста сосудов) снизился на 1,65 баровара по сравнению с показателями у необработанных крыс (r<0,01), но был на 1,74 баровара выше контрольных показателей (R<0,01). Протеинурия, микроальбуминурия и креатининурия, которые возникают при ЭИИ, развившемся у крыс, могут быть связаны с гемодинамическими изменениями в мочевом пузыре, нарушением проницаемости мембраны мочевого пузыря и расщеплением токсинов и белковых продуктов. Вывод. При ЭИИ наблюдается эндотелиальная дисфункция, сопровождающаяся активацией неоангиогенеза, а также вовлечением почек в патологический процесс. Фармакотерапия в некоторой степени корректирует выявленные изменения. Больший эффект препаратов тивортина и альфоссерата холина, по-видимому, связан с уменьшением нарушений гемодинамики и нейротрофических эффектов.
Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) – ультраредкое генетически детерминированное заболевание, обусловленное неконтролируемой активацией альтернативного пути комплемента. Органом мишенью при аГУС являются почки из-за высокой чувствительности к активации и дисрегуляции комплемента за счет фенестрированной архитектуры эндотелия клубочков, отсутствия поверхностно связанных регуляторов комплемента в гломерулярной базальной мембране и высокой зависимости эндотелиальных клеток клубочков от фактора роста эндотелия сосудов. В 20% случаев у пациентов с аГУС могут диагностироваться внепочечные симптомы, которые могут быть как проявлениями, так и осложнениями заболевания.
Целью исследования является выявление частоты нарушений гемодинамики: лево желудочковая (ДДЛЖ) и правожелудочковая (ДДПЖ) дисфункция и изучение взаимосвязи с маркёрами воспаления у больных с РА и вторичным ОА. У 38% больных с РА и вторичным ОА выявлено ДДЛЖ, у 15,5 % - ДДПЖ. ДДПЖ встречаются в основном в сочетании с ДДЛЖ с преобладанием ДДЛЖ по первому (I) типу Выяснилось что у больных с РА и вторичным ОА встречаемость ДДЛЖ и ДДПЖ высокая, следовательно, поражение ССС при данной патологии широко распространено и тесно связано с активностью воспалительного процесса и традиционными факторами риска.
По данным современных авторов частота встречаемости дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) у подростков и лиц молодого возраста достигает 60%, а у взрослого населения - 89%. Как известно, дисфункция ВНЧС - патология, включающая комплекс анатомических и функциональных нарушений, состоящих из окклюзионного, суставного и мышечного компонентов, которая может сопровождаться болевым синдромом
Митральный клапан является сложной, комплексной анатомической структурой, которая состоит из 4-х основных компонентов: ФКМК, непосредственно створки клапана, сухожильные хорды и папиллярные мышцы. Соответственно нормальная работа клапана зависит от правильной работы каждого отдельного компонента, а дисфункция одной из структур может приводить к нарушению работы клапана и дальнейшему развитию недостаточности.
Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) - (врожденная гиперплазия надпочечников, адреногенитальный синдром, синдром Апера-Галле) относительно редкое заболевание с аутосомнорециссивным характером наследования иобусловленное генетическим дефектом синтеза андрогенов в надпочечниках вследствие недостаточности одного из ферментов
Атеросклероз - хроническое поражение артерий, вызванное разрастанием множественных плотных узловатых утолщений стенок артерии (бляшек), суживающих её просвет и способствующих образованию кровяного сгустка - тромба, который может закупорить сосуд. Развивается атеросклероз в результате сложных структурных изменений, происходяших в интиме (внутреннем слое) и в медии (мышечном слое) артерий, и связан он с накоплением в кровеносных сосудах липидов и мукополисахаридов, разрастанием соединительной ткани и отложением кальция. Сердечно-сосудистая патология, а это ишемическая болезнь сердца и мозга, окклюзивные заболевания периферических артерий, является наиболее частой причиной заболеваемости, смертности и инвалидности населения индустриально развитых стран. Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения в структуре общей смертности в России, сердечно-сосудистые заболевания составляют 57%. Большинство из этих случаев связано с болезнями, обусловленными атеросклерозом [3]. Развитие атеросклеротического поражения сосудистой стенки сложный многостадийный процесс. В настоящее время установлено, что еще до повреждения эндотелия компоненты крови начинают взаимодействовать с эндотелиальной поверхностью. В частности, холестерин липопротеиды низкой плотности (ХС ЛПНП) и их активная составляющая аполипопротеиды способны проникать в субэндотелиальное пространство и, подвергаясь оксидации, воздействовать на эндотелиальные клетки. В связи с этим начальный этап атеросклероза характеризуют как ответ на удержание атерогенных частиц [2]. Основные факторы риска, играющие существенную роль в повреждении эндотелия, это курение, артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия. Показано, что при повышении уровня холестерина более 8,5 ммоль/л в 4 раза возрастает риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений, при сочетании с артериальной гипертензией в 9 раз, при курении, наличии гиперхолестеринемии и артериальной гипертензии в 16 раз [1]. Проблема первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта имеет не только медицинское, но и важнейшее социальное значение, так как больные, перенесшие его, более чем в 80 % случаев становятся инвалидами и часто нуждаются в посторонней помощи. Статины считаются высокоэффективными препаратами, обладающими наибольшими доказательствами в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений у больных ишемической болезнью сердца.
На сегодняшний день удаление зубов является распространенной операцией, при которой происходят геморрагические повреждения, в особенности у больных вирусным гепатитом. Как известно, после удаления зуба повреждение эндотелия кровеносных сосудов является началом для формирования кровяного сгустка.
В настоящее время при изучении механизмов развития и прогрессирования хронической болезни почек большое влияние уделяется нарушениям функции сосудистого эндотелия локально в почке и в системном русле. Степень выраженности эндотелиальной дисфункции связана с прогрессирующим падением функции почек и развитием склероза, являясь предиктором неблагоприятного прогноза ХБП. Одним из маркеров эндотелиальной дисфункции являются семейство селектинов, повышение в крови которых отмечено при различных сердечно-сосудистых и воспалительных патологиях. Несмотря на большое количество зарубежных работ, в которых указывается немое течение атеросклероза у больных с ХБП с одной стороны, и высокий уровень смертности больных с ХПБ от сердечно-сосудистой патологии, с другой, делают очевидной необходимость раннего выявления дисфункции эндотелия у больных с ХБП уже на ранних стадиях заболевания. Изучение клинических характеристик больных с ХБП во взаимосвязи с уровнем Р-селектина является новым направлением нефрологии и медицины в целом